Manual De Optometría

PLANTEAMIENTO

 

Al momento de realizar la exploración de los pacientes pediátricos son muchos los factores a tomar en cuenta para una atención adecuada, por ejemplo; de acuerdo a la edad (dentro de los 0-12 años de edad), el nivel de desarrollo y cooperación que presente, serán  las adecuaciones a las pruebas pertinentes para realizar en función del paciente. En esta guía se presentaran algunos de esos aspectos a considerar y algunos pasos para que sea más fácil la interacción, y con ello detectar la ocurrencia de aspectos de anormalidad relacionados a la función visual para  actuar preventivamente, lo que ayudara a disminuir las tasas de fracaso escolar relacionado directo o indirectamente con problemas visuales.

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN VISUAL

La visión es el sentido de la relación social por excelencia, del aprendizaje y la comunicación. Su ausencia o disminución funcional provocan, cuando no son detectadas a tiempo, discapacidades para el individuo que las padece.1

Un niño recibe la mayor parte de la información sobre todo lo que le rodea durante la infancia. Esta información es de origen visual la cual es básica para un correcto desarrollo de las habilidades perceptuales, cognitivas, motoras y sociales.2 Pero no nacemos con un desarrollo de la visión completo, por eso el aprendizaje visual, no sólo depende del ojo, sino también del cerebro y de su capacidad de obtener información, de codificarla, clasificarla y guardarla para, en un momento determinado, poder recuperarla y, para que este desarrollo pueda producirse, (mejore la agudeza visual) es necesario ejercitar la visión, hacer uso de ella, hacerla funcionar. Si alguna de las conexiones no se empleara, si no ejercitáramos la visión en alguna de sus modalidades (visión binocular, sensibilidad al contraste, sensibilidad a los colores, campo visual, reflejo de fijación, visión en la oscuridad, cálculo de la distancia). 3,4

El sistema visual de los seres humanos puede ser caracterizado en su funcionamiento normal, por buena agudeza visual, sensibilidad al contraste, visión cromática y un buen campo visual.5

Datos recolectados en niños de varios países, revelan que se pueden hallar gran número de patologías incapacitantes refractivas (como miopía, ambliopía, cegueras parciales, hipermetropía y astigmatismo, entre otras). Las Discromatopsias, poseen alta incidencia en los varones siendo menos frecuentes en mujeres.6

Los test existentes para evaluar la función visual en niño preverbales son muy subjetivos ya que se basan en su comportamiento ante determinados estímulos visuales.7

EVALUACIÓN DE LAFUNCION VISUAL EN PACIENTES INFANTES

Consideraciones generales

Durante los seis primeros meses de vida ocurre una gran mutación anatomo-fisiológica en el sistema visual. A partir de los seis meses la visión tiene un papel imprescindible para el desarrollo perceptivo, cognitivo y social del niño.8

Detección temprana y prevención

La consulta pediátrica es la primera práctica de medicina preventiva a que se somete una persona después de su nacimiento y puede considerarse la continuación del cuidado preventivo fetal.

Durante los primero años de vida del niño sucede permanentemente cambio en todos sus sistemas y órganos corporales, los cuales se manifestaran en el aspecto y el funcionamiento de su cuerpo. También puede haber susceptibilidad a enfermedades o alteraciones del crecimiento y el desarrollo por la presencia de patologías proas de cada edad que se van a manifestar en forma abrupta o insidiosa en algún momento de la infancia.9 (TABLA 1)

Secuencia de evaluación:

Historia medica

Historia prenatal:

Objetivo: saber si el embarazo de la madre fue normal o si padeció alguna enfermedad, especialmente el primer trimestre o estuvo expuesta a efectos tóxicos por:

·        Fármacos

·        Drogas

·        Alcohol

Historia perinatal:

Objetivo: saber si la gestación fue a término, o fue un niño prematuro, de bajo pero y si hubo complicaciones durante el parto como:

·        Presentación anómala del feto

·        Anomalías de la posición del cordón umbilical

·        Sufrimiento fetal; lesiones a futuro

Agudeza visual

En menores de 14 meses

Nistagmos optocinético

·        Material: tambor optocinético

Presenta un patrón de miras verticales.

·        Procedimiento:

Rotar frente al niño, provocara un movimiento conjugado reflejo de los ojos

·        Resultados:

La AV es determinada por el ángulo que subtiende la franja del tambor

Esto provoca movimiento sacadico  reflejo del niño, es capaz de resolverla, en función a la distancia que se le presente.

·        Limitaciones:

Al aumentar la distancia de presentación, los niños dejan de poner atención

Mirada preferencial (ANEXO 2)

·        Material: Cartas de Teller

Soporte solido de cartón gris que en un tubo lleva impreso un patrón de miradas de Foucault verticales, atraerán la atención del niño. En el centro de la lámina existe un pequeño agujero que permite observar si la fijación del niño es a la derecha o a la izquierda

·        Procedimiento:

La distancia varia de 38, 55 u 84 cm, controlar iluminación, repetir el procedimiento varias veces para asegurar el resultado.

·        Resultados:

La AV es anotada en cada carta en valores de °/ciclo y traducidos a la correspondiente AV en escala Snellen.

Potenciales evocados

Método electrofisiológico, mide la respuesta cortical que provoca un estímulo visual mediante electrodos aplicados al cuero cabelludo.

Se usa cuando no se obtienen resultados claros con otros métodos objetivos, o se sospecha de la existencia de alguna condición ocular o visual que pueda estar afectando la función visual.

Resistencia a la oclusión

·        Procedimiento:

Observar el comportamiento del bebe al tapar un ojo y compararlo con el comportamiento que se presenta cuando se ocluye el otro

·        Resultados:

Si solo presenta resistencia a la oclusión al tapar uno de los ojos indicara que el ojo que queda destapado presenta peor AV que el otro, lo que provoca resistencia al ser ocluido

Si no se resiste con ninguno de los dos ojos indicara niveles de AV similares para ambos ojos

Nota: en muchas ocasiones se resistirán a la oclusión solo por el temperamento y en estas ocasiones lo harán igual en ambos ojos.

En mayores de 15 meses hasta 2.5 años

Ligthouse

·        Material: 12 tarjetas que llevan impresas 3 figuras: casa, manzana y paraguas

·        Procedimiento:

Puede usarse verbalmente o simplemente señalando la figura requerida por el examinador.

Familiarización de las figuras a una distancia corta y una vez que ha comprendido el concepto del juego, el examinador puede alejarse a una distancia de 3 m (donde se lleva a cabo la medición).

·        Resultados:

Mínimo de 4 aciertos en 4 presentaciones para garantizar que se supere el nivel de AV que se evalúa.

Rangos: 20/10 a 20/200

Ruedas rotas de Richman

·        Material: adaptación de los anillos de Landot,

·        Procedimiento:

Presentar dos tarjetas con un coche en cada una, uno de ellos presenta las ruedas redondas y completas, mientras que en el otro las ruedas tienen una abertura.

El niño debe indicar en que mano se presentara la tarjeta que tiene el “coche con las ruedas rotas”. Se Realiza a 3 metros

·        Resultados:

Se dará por válida la prueba si se aciertan 4 respuestas de 4 presentaciones

Rangos: 20/20 a 20/100

Refracción

En el recién nacido

El defecto refractivo que presentan la mayoría de los recién nacidos es la hipermetropía, cuya distribución oscila entre 1 y 2 D.

Mohindra

·        Procedimiento:

Sala oscura, haciendo fijar la luz del retinoscopio a 50 cm de distancia monocularmente, para ello podemos pedir al padre/madre que ocluya con su mano el ojo no examinado y atraer la atención del niño mediante ruidos o sonidos al plano del retinoscopio.

Una vez determinada la neutralización, se resta 1.25 D del valor de la esfera

Visión binocular y motilidad ocular

Test de Hirschberg

·        Procedimiento:

Se sitúa una luz puntual frente a la cara del paciente, a unos 33 cm y se comprueba la simetría de los reflejos corneales.

·        Resultados:

Los reflejos deben estar razonablemente centrales y simétricos respecto a la pupila

Un desplazamiento asimétrico indicara la presencia de un estrabismo

Desplazamiento simétrico nasal de 0.5 mm: se considera normal

Desplazamiento temporal: endotropia

Desplazamiento nasal: exotropia

Test de Krimsky

·        Procedimiento:

El prisma de medida se coloca frente al ojo fijador y se va aumentando la potencia hasta centrar el reflejo en el ojo desviado y obtener la simetría entre ambos reflejos.

PPC

A partir de las 8 semanas

·        Procedimiento:

Test de fijación de acuerdo a la edad del paciente que permita la atención del niño, se aproxima el objeto a la altura de los ojos del paciente en la dirección medial de su cara, hasta que rompa la fusión.

El examinador aprecia que uno de los ojos se desplaza en sentido contrario a la convergencia.

Motilidad

·        Material: objeto luminoso, o que atraiga la atención del paciente de acuerdo a la edad.

·        Procedimiento:

Siéntese enfrentando al paciente. Sostenga su dedo o un objeto pequeño de fijación a una distancia de 33-50cm, con el paciente mirando en posición primaria (hacia adelante).

Pida al paciente que siga el objetivo mientras lo desplaza en las 6 posiciones del campo y luego hacia arriba y abajo a lo largo de la línea media. Elevar el párpado superior con su mano libre para observar los movimientos en la mirada inferior.

·        Resultados

    Note que la amplitud de movimientos sea normal en ambos ojos.

    Para anotar la relativa disminución o aumento de reacción en cada posición de la mirada, designe normal con un 0 (sin alteraciones) y use 4 para hipo (-) o híper (+) acción respectivamente.     

Salud ocular, diagnóstico y tratamiento

Observación de anexos

·        Posición, tamaño y posición de las orbitas

·        Aspecto de los parpados y pestañas

·        Color y vascularización de la conjuntiva y esclera

·        Tamaño y transparencia de la córnea y aspecto del iris.

Observación de fondo de ojo normal en recién nacido

·        La excavación de la papila rara vez se observa y la periferia del fondo del ojo es pálido o gris y esta palidez cambia al color rosado del adulto a los 2 años de edad.

·        La mácula es homogénea y no tiene brillo foveales debido al poco desarrollo de los conos. A los 3 o 4 meses de edad la mácula se torna cóncava y el brillo aparece.10

Existen estudio que encuentran una gran variabilidad en la refracción de los bebes recién nacidos abarcando un rango de +-12.00 D en los que aproximadamente un 25% de los bebes recién nacidos son miopes.

Por otro lado, es conocido que los bebes prematuros al presentar un ojo sin madurar, de menor longitud axial y mayores curvaturas corneales, presentan un mayor grado de miopías moderadas o elevadas, aproximadamente en 50% de los casos, que fluctúan poco y se estabilizan entre las 4 y 10 semanas, como todas las miopías, progresan con la edad.

Se acepta que la refracción de un niño mayor de 1 año que ha tenido un desarrollo normal y por tanto se espera que sea emétrope al finalizar su desarrollo ocular sea de aproximadamente de +3.00 D.

El astigmatismo puede estar presente entre el 2% y el 50% de los recién nacidos con valores iguales o superiores a 1.00 D, que disminuye significativamente hasta los 2 años aproximadamente.11

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN VISUAL EN PACIENTES PREESCOLARES

Consideraciones Generales

• Generar un ambiente de confianza con el paciente.
• Solo dirigirse a la madre cuando sea absolutamente necesario, darle al niño su propia autonomía.
• Tratar como un igual al niño, pero sin perder el respeto mutuo y siempre siendo la figura de autoridad. 

Detección Temprana y Prevención

• Identificar factores de riesgo de enfermedad ocular 
• Identificar enfermedades sistémicas basado en los hallazgos oculares 
• Identificar los factores que puedes predisponer a la pérdida visual temprana en la vida del niño 

Secuencia de la Evaluación

-Historia Médica

Dentro de este rubro se debe indagar en todos los posibles síntomas que el paciente pudiese tener, dando cierto énfasis en los síntomas oculares que la madre detecte en su hijo, preguntarle al pequeño como se siente; si le duele al palpar, si siente comezón, etc.

Se debe poner atención a todos y cada uno de los indicadores que la madre refiera, asi como del comportamiento del niño; ya que nuestra función como profesionales de la salud es la de identificar (de manera temprana) signos cardinales de trastornos en el aprendizaje, o mejor dicho en todo el sistema, para que de esta manera la canalización sea la más eficaz y resolver el problema del paciente.

De manera general, podemos preguntar aspectos que nos den datos acerca de posibles problemas antes, durante y después de la gestación; y en edades críticas para el desarrollo visual (3-6 años).

Se puede indagar en los siguientes aspectos, si es que en algún momento el px ha cursado por dichos acontecimientos.

·         Infecciones                            

·         Asma                         

·         Convulsiones

·         Reflujo                                  

·         Alergias                  

·         Déficit Nutricional

·         Problemas Endócrinos                          

·         Anemia                                 

·         Dermatitis                  

·         Hospitalización              

·         Cirugías                                    

·         Traumatismos                          

·         Intoxicaciones                   

Agudeza Visual:

La medición de la AV se puede realizar por distintos métodos, todos estos van encaminados a la edad del paciente, es decir, depende de la edad la cartilla que se debe usar para la toma de su agudeza visual. En estos casos podemos ocupar cartillas figurativas, de mirada preferencial o incluso ocupar el tambor optocinético.

·        LEA

·        KAY

·        Cerca

·        HOTV

·        “E”/“C” Direccional

1. Para poder realizar cada una de las pruebas, se debe familiarizar al paciente con las figuras (optotipos) a utilizar, esto con la intención de que se nos facilite la toma de la agudeza visual

2. Ocluir OD, preguntar qué figura es la que está enfrente, pedirle señale en las tarjetas guía lo que está observando, en caso de falló en más del 50% de la línea, se detiene la prueba.

3. Se repite proceso con OI y AO.

Refracción:

El estado refractivo de estos tipos de pacientes se realizara de manera en la que eliminemos o contemplemos el estado acomodativo, y que asi este no interfiera emn la Rx final, algunos métodos son

·        Retinoscopía  Ciclopléjica

·        Retinoscopía  Mohindra

·        Retinoscopía  Radical

En pacientes no cooperativos se realiza la retinoscopia con ciclopejía.

Método de Mohindra

1. El optometrista se sitúa a una distancia de 50 cm del paciente pudiendo usar el mismo ojo para examinar ambos ojos del paciente.

 2. La habitación debe estar completamente a oscuras.

3. La intensidad del retinoscopio debe permitir observar el reflejo pero sin molestar al paciente

1. Ocluir el ojo izquierdo para examinar el ojo derecho.

2. a. Si examinamos a un niño pequeño, éste tenderá a fijarse en la luz. Si esto no ocurre se puede provocar la atención del niño haciendo diferentes ruidos. b. Si se usa este método en un niño mayor o en un adulto, pedir al paciente que mire directamente a la luz.

3. Buscar e identificar el meridiano principal.

4. Determinar la potencia de cada meridiano con la regla de esquiascopia.

5. Calcular el resultado con cilindros negativos.

Visión Binocular, Acomodación y Motilidad Ocular

Cada método para evaluar el estado binocular en esta edad es absolutamente objetivo; por lo tanto cada una de las pruebas se debe hacer en las mejores condiciones de iluminación y con la mejor Rx.

Hirschberg:

 1. Colocar al paciente sentado de frente con la cabeza derecha y la mirada en posición primaria.

2. Sostener la linterna en frente del paciente a una distancia aproximada de 3 metros, dirigir la luz al punto medio entre los dos ojos. Alinearse con el haz de luz. Instruir al paciente para que mire directamente a la luz

3. Comparar la posición del reflejo de las dos córneas anotando el resultado en dioptrías de prisma o grados de desviación. 

Krimsky

 Es complemento de Hirschberg ya que se debe colocar el prisma corrector según el reflejo que se observe, se puede hacer de dos formas una directa (colocar el prisma en ojo fijador) e indirecta (colocar el prisma en ojo desviado)

Pantalleo

 1. Se solicita al paciente que fije su mirada en un punto central lejano (6m) y lo mantenga enfocado 

2. Colocar el oclusor en O.I observar O.D para ver si no presenta algún movimiento, si el ojo se desvía hacia dentro (endotropia) hacia afuera ( exotropia) 

3. Realizar el mismo procedimiento con O.D, si no se observa ningún movimiento realice el pantalleo alternante

4. Repita los puntos 1, 2 y 3 de cerca (40cm)

Pantalleo Alternante

 1. Se le solicita al paciente fije su mirada en un punto central de lejos y cerca

2. Colocar el oclusor delante del O.D, mover oclusor y alternar de manera que pueda observar con mayor detalle los movimientos de O.D. A O.I. y observar la dirección del movimiento de O.D.

3. Realizar el mismo procedimiento con OI, si el ojo se desvía hacia fuera (endoforia) hacia afuera exoforia si no hay movimiento (ortoforia)

·        Filtro rojo

·        Prisma 4BT

·        Vergencias fusionales

·        PPC

Estereópsis y Fusión sensorial

·        Filtro Rojo

·        Puntos de Worth

·        Pola Mirror

·        Frisby

·        Lang

·        Randot  E

·        TNO

Motilidad Ocular

·        Ducciones

1.       El examinador se coloca frente al examinado

2.       Pedir al paciente que vea hacia la luz o el punto de fijación luminoso y atractivo

3.       Ocluir OI del paciente

4.       Pedirle al paciente que siga el punto de fijación,  indicando al paciente que no mueva la cabeza sino sus ojos únicamente mientras la luz se dirige a las 9 posiciones diagnósticas de mirada

5.       Ocluir el OD y repetir el paso anterior

6.       Anotar  y esquematizar resultados

·        Versiones

1.       El examinador se coloca frente al examinado

2.       Pedir al paciente que vea hacia la luz o el punto de fijación luminoso y atractivo

3.       Mover el punto de fijación o luz hacia las 9 posiciones diagnósticas de mirada indicando al paciente que no mueva la cabeza sino sus ojos únicamente

4.       Anotar resultados

·        Movimientos Sacadicos

·        Movimientos de Seguimiento

Salud Ocular

La valoración de la salud ocular en este tipo de pacientes es un poco más laboriosa ya que se necesita de la total cooperación del paciente y en algunas ocasiones de la ayuda de alguno de los padres, en esta valoración se revisaran tanto anexos oculares así como reflejos pupilares, segmento anterior y posterior , por medio de:

·        Palpación

·        Valoración en Lámpara de Hendidura

·        Valoración con Lámpara de Mano

·        Valoración con Lupa y Lámpara de Mano

·        Valoración con Oftalmoscopio

Pruebas Complementarias

Dichas Pruebas se utilizan en la mayoría de los pacientes con el fin de descartar alguna alteración de cualquier tipo en la que se tenga duda o sospecha.

Visión al Color

·        Hishigara

·        HRR

·        Made Easy

·        Matsubara

·        D-15

Sensibilidad al Contraste

·        Heidi Escondida

·        Heidi Escondida Expresiones

·        Lea Contraste

·        Lea Números

Campo Visual por Confrontación de campos

Diagnostico:

Después de analizar los resultados de las pruebas optométricas que se le realizan al paciente, se tiene la capacidad de dar un diagnostico certero el cual se le comunicara a los padres y es mediante este en el cual el Optometrista se basara para dar el mejor tratamiento que beneficie al paciente

Tratamiento:

El tratamiento que se le puede dar a un paciente escolar va a depender de los hallazgos clínicos que obtuvimos mediante la evaluación optométrica, los cuales pueden ser de distintos tipos pero siempre enfocado a mejorar la calidad visual y con ello impulsar su calidad de vida.

Los distintos tipos de tratamientos pueden ser:

·        Ópticos

·        No Opticos

·        Terapia Visual/ Rehabilitación Visual

·        Farmacológico

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN VISUAL EN PACIENTES ESCOLARES

Consideraciones Generales

·        Generar un ambiente de confianza con el paciente

·        Dirigirte directamente al paciente sin que la madre interfiera tanto

·        Empatizar con el niño sin perder el respeto mutuo  

·        Determinar el estado de la salud del ojo y sus estructuras relacionadas, sistema visual y determinar el estado refractivo 

Detección Temprana y Prevención

·        Identificar factores de riesgo de enfermedad ocular 

·        Identificar enfermedades sistémicas basado en los hallazgos oculares 

·        Identificar los factores que puedes predisponer a la pérdida visual temprana en la vida del niño 

Secuencia de la Evaluación

Historia Médica

Esta parte del examen optométrico es de gran importancia ya que generando las preguntas pertinentes a los padres de familia debemos retomar todos los datos médicos que nos generen información sobre la posible presencia de alguna alteración visual a consecuencia de una enfermedad sistémica.

Alguno de los puntos que debemos preguntar si ha tenido son:

·         Infecciones

·         Daño Neurológico

·         Anemia

·         Dermatitis

·         Síndrome

·         Asma Convulsiones

·         Reflujo

·         Alergias

·         Déficit Nutricional 

·         Problemas Endócrinos 

·         Hospitalización

·         Cirugías                                    

·         Traumatismos  

·         TORCH    

·         Intoxicaciones 

·         Tiempo de evolución 

·         Tratamiento Médico, (Inicio de tratamiento, Especifique Medicamentos (actual), Fármaco: Dosis, Vía de administración, Fin de tratamiento)

Agudeza Visual

La agudeza visual se puede medir con diferentes métodos los cuales pueden ser de forma figurativa, direccional o con las cartillas tradicionales, todo depende del nivel escolar que tenga el paciente y de las indicaciones que le demos a nuestro paciente. Algunas cartillas con las que podemos medir la agudeza visual en los pacientes escolares son:

·        LEA

·        KAY

·        SNELL

·        Cerca

·        HOTV

·        “E” / “C” Direccional

Ejemplo:

Método figurativo (LEA, “E”, HOTV, etc.)

1. Familiarizar al paciente con los optotipos.

2. Ocluir OD, preguntar qué letra es la que está enfrente, en caso de estar frente a un paciente que desconoce las letras pedirle señale en las tarjetas guía lo que está observando, en caso de falló en más del 50% de la línea, se detiene la prueba.

3. Se repite proceso con OI y AO.

Refracción

El estado refractivo de un paciente escolar lo podemos determinar con diferentes métodos, aunque todo depende de la colaboración y de la forma de explicar la prueba, de tal forma que sea comprensible para el niño. Algunos métodos para medir el estado refractivo son:

·        Retinoscopía Ciclopléjica

·        Retinoscopía Dinámica

·        Retinoscopía Mohindra

·        Retinoscopía Estática

·        Retinoscopía Radical

En pacientes no cooperativos se realiza la retinoscopía de Mohindra, aunque también se puede realizar una retinoscopia estática neutralizando con esferas, pero sin olvidar que en pacientes pediátricos debemos de utilizar la caja de pruebas.

Método de Mohindra

1.     El optometrista se sitúa a una distancia de 50 cm del paciente pudiendo usar el mismo ojo para examinar ambos ojos del paciente.

2.     La habitación debe estar completamente a oscuras.

3.     La intensidad del retinoscopía debe permitir observar el reflejo, pero sin molestar al paciente

4.     Ocluir el ojo izquierdo para examinar el ojo derecho.

5.     Si examinamos a un niño pequeño, éste tenderá a fijarse en la luz. Si esto no ocurre se puede provocar la atención del niño haciendo diferentes ruidos. b. Si se usa este método en un niño mayor o en un adulto, pedir al paciente que mire directamente a la luz.

6.     Buscar e identificar el meridiano principal.

7.     Determinar la potencia de cada meridiano con la regla de esquiascopia.

8.     Calcular el resultado con cilindros negativos.

Visión Binocular, Acomodación y Motilidad Ocular

Existen distintos métodos para evaluar la visión binocular en pacientes escolares, los cuales se aplicarán según sea la necesidad del paciente y la cooperación que tenga con el examinador

Hirschberg

1.     Colocar al paciente sentado de frente con la cabeza derecha y la mirada en posición primaria.

2.     Sostener la linterna en frente del paciente a una distancia aproximada de 3 metros, dirigir la luz al punto medio entre los dos ojos. Alinearse con el haz de luz. Instruir al paciente para que mire directamente a la luz

3.     Comparar la posición del reflejo de las dos córneas anotando el resultado en dioptrías de prisma o grados de desviación. 

Krimsky

Pantalleo

1.Se solicita al paciente que fije su mirada en un punto central lejano (6m) y lo mantenga enfocado 

2.Colocar el oclusor en O.I.  y observar O.D. para ver si no presenta algún movimiento, si el ojo se desvía hacia dentro (endotropia) hacia afuera (exotropia) 

3.Realizar el mismo procedimiento con O.D, si no se observa ningún movimiento realice el pantalleo alternante

4.     Repita los puntos 1, 2 y 3 de cerca (40cm)

Pantalleo Alternante

1. Se le solicita al paciente fije su mirada en un punto central de lejos y cerca

2. Colocar el oclusor delante del O.D, mover oclusor y alternar de manera que pueda observar con mayor detalle los movimientos de O.D. A O.I. y observar la dirección del movimiento de O.D.

3. Realizar el mismo procedimiento con OI, si el ojo se desvía hacia fuera (endoforia) hacia afuera exoforia si no hay movimiento (ortoforia)

·        Filtro rojo

·        Prisma 4BT

·        Vergencias fusionales

·        PPC

·        Estereópsis y Fusión sensorial

·        Filtro Rojo

·        Puntos de Worth

·        Pola Mirror

·        Frisby

·        Lang

·        Randot E

·        TNO

Motilidad Ocular (anexo)

·        Ducciones

1.     El examinador se coloca frente al examinado

2.     Pedir al paciente que vea hacia la luz o el punto de fijación luminoso y atractivo

3.     Ocluir OI del paciente

4.     Pedirle al paciente que siga el punto de fijación, indicando al paciente que no mueva la cabeza sino sus ojos únicamente mientras la luz se dirige a las 9 posiciones diagnósticas de mirada

5.     Ocluir el OD y repetir el paso anterior

6.     Anotar y esquematizar resultados

·        Versiones

1.     El examinador se coloca frente al examinado

2.     Pedir al paciente que vea hacia la luz o el punto de fijación luminoso y atractivo

3.     Mover el punto de fijación o luz hacia las 9 posiciones diagnósticas de mirada indicando al paciente que no mueva la cabeza sino sus ojos únicamente

4.     Anotar resultados

·        Movimientos Sacadicos

·        Movimientos de Seguimiento

Acomodación

El método subjetivo más empleado para medir la acomodación en un paciente escolar es el método de Donders (Push-up) ya que este método es fácil de realizar y entender por parte del paciente:

Método de Donders (Push-up) o acercamiento.

·    Con la rx para visión lejana, el examinador sitúa un punto de fijación atractivo a una distancia de 50 cm en la línea media de sus ojos.

·     El niño debe ver todo el tiempo el optotipo, sin perder la nitidez, mientras se le acerca lentamente, hasta que refiera primera borrosidad mantenida.

·        En ese momento, con una reglilla milimétrica se mide la distancia desde el optotipo al paciente. La inversa de esa distancia (punto próximo) expresará la medida de la amplitud de acomodación en dioptrías.

·         Una variación de este método consiste en colocar el optotipo en la nariz del sujeto y alejarlo lentamente hasta que el sujeto pueda verlo

Salud Ocular

La valoración de la salud ocular en este tipo de pacientes es un poco más laboriosa ya que se necesita de la total cooperación del paciente y en algunas ocasiones de la ayuda de alguno de los padres, en esta valoración se revisaran tanto anexos oculares así como reflejos pupilares, segmento anterior y posterior, por medio de:

·        Palpación

·        Valoración en Lámpara de Hendidura

·        Valoración con Lámpara de Mano

·        Valoración con Lupa y Lámpara de Mano

·        Valoración con Oftalmoscopio

Pruebas Complementarias

Dichas Pruebas se utilizan en la mayoría de los pacientes con el fin de descartar alguna alteración de cualquier tipo en la que se tenga duda o sospecha. (Tabla 2)

Visión al Color

·        Hishigara

·        HRR

·        Made Easy

·        Matsubara

·        D-15

Sensibilidad al Color

·        Heidi Escondida

·        Heidi Escondida Expresiones

·        Lea Contraste

·        Lea Números

Tonometría

Campo Visual por Confrontación de campos

Diagnostico

Después de analizar los resultados de las pruebas optométricas que se le realizan al paciente, se tiene la capacidad de dar un diagnóstico certero el cual se les comunicara a los padres y es mediante este en el cual el Optometrista se basara para dar el mejor tratamiento que beneficie al paciente

Tratamiento

El tratamiento que se le puede dar a un paciente escolar va a depender de los hallazgos clínicos que obtuvimos mediante la evaluación optométrica, los cuales pueden ser de distintos tipos, pero siempre enfocado a mejorar la calidad visual y con ello impulsar su calidad de vida.

Los distintos tipos de tratamientos pueden ser:

·        Ópticos

·        No ópticos

·        Terapia visual/ Rehabilitación visual

·        Farmacológico

Conclusiones

Existen tablas generales del desarrollo infantil en las que se puede guiar cualquier especialista que con ellos trate, pues son guías de lo “normal”, sin embargo, a pesar de ello está claro que no todos los niños logran este desarrollo tal cual se indica, pues existen diversos factores que pueden influir en cualquier momento del crecimiento del niño y causar interferencias o retrasos dependiendo de la severidad de la causa. Por ello todo optometrista que brinde un servicio a esta población específica debe tener un conocimiento pleno de los valores esperados en cuanto al estado refractivo según la edad del paciente, para evitar así el desarrollo de complicaciones por factores ambliogénicos sin un adecuado cuidado optométrico. Es importante también para evitar alguna interferencia en el desarrollo de la emetropización del paciente.

Todo esto debe ser de forma correcta para atender, ayudar o canalizarlo de manera oportuna y que la parte del desarrollo que corresponda a lo visual siga su curso lo mejor posible, evitando así daños irreversibles tanto del sistema visual, como de su desempeño en general. (Tabla3)

Referencias

1.     Ramón, M. P. Valoración optométrica de los niños más pequeños. Integración. Revista sobre discapacidad visual – Edición digital – N. º 58. 2010

2.     López Alemany, Antonio. Optometría pediátrica. 3ra ed. Valencia: Edición Ulleye, 2005

3.     Control Preventivo de la Función Visual en niños en edad Escolar. Un estudio poblacional. José Luis Favant y otros. SABI 2009

4.     Ruf, A., & Torrents, T. (2008). PVFNC. Prueba de valoración de la Visión Funcional para personas que No Colaboran con el examinador. 2ª revisión y validación. Manual, instrucciones de administración y hoja de registro

5.     Buultjens, M. Low vision in early intervention with multiply disabled, blind and visually impaired children: a European project. British Journal of Visual Impairment, 20(3), 97-100 (2002)

6.     Pueyo V,Oros D, Valle S, Tuqet H, Güerri N, Argüelles M, Ventura P. Axonal loss and cognitive deficits in term infants with normal umbilical artery Doppler born small-for-gestacional age. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012; 40:297-303.

7.     Price, M. S. M., Yepes, N. F. A., Rodríguez, M. L. G., & Rodríguez, D. C. C. (2010). Agudeza visual de Snellen versus frecuencia espacial del test de mirada preferencial. Ciencia & Tecnología para la Salud Visual y Ocular, 8(2), 117-127

8.     Feman, Stephens S., Reinecke, Robert. Handbook of Pediatric Ophthalmology, S.N, 1997.

9.     Ucros Rodríguez Santiago. Guías de pediatría practica basadas en la evidencia. 2da. Ed. Bogotá: editorial médica internacional, 2009

10.          Borràs García, M. Rosa. Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Alfaomega, 2004

11.         Martín Herranz Raúl. Manual de optometría. Editorial médica panamericana, 2011

Anexos

Tabla1. Comportamiento visual infantil

1er mes	observa la cara de su madre mira un objeto oscilante 90º
2º mes	sigue a una persona que se mueve sigue un objeto móvil 90
3er mes	fija-converge converge-enfoca sigue un objeto móvil 180
3-6 meses	se mira la mano se mira la mano
4º mes	sonríe a su imagen en el espejo
>7 meses	toca su imagen en él espejo
>9 meses	se asoma para ver un objeto

2. Test de mirada preferencial AV

https://youtu.be/_31QU9M7Dac

Tabla 2 Resumen de procedimientos y material necesarios para las diferentes edades (recomendaciones de la American Academy of Pediatrics y del PAPPS).

Antecedentes familiares y personales Preguntas y observación del comportamiento visual	Neonatos, lactantes y niños de hasta 3 años 3 a 6 años 6 a 14 años Agudeza visual de cada ojo por separado	Optotipos de figuras adecuados a la edad Los optotipos de letras y números son más adecuados para los niños mayores que saben leer
Juguete vistoso que haga ruido para atraer la atención del lactante Linterna de bolsillo	• Prueba de oclusión unilateral (cubrir y descubrir)	Test de visión estereoscópica T.N.O. u otro test de visión estereoscópica Exploración externa Motilidad ocular Pupilas Reflejo rojo Reflejo corneal a la luz

Cuadro1 de posiciones de mirada

 Tabla 3. Recomendaciones de los diferentes grupos de expertos

Entidad USPTSTF(1) 1996 y 2004	Niños pequeños • Cribado de ambliopía, estrabismo y defectos de la agudeza visual en niños menores de 5 años (2004).	Niños mayores • Hay insuficiente evidencia para hacer recomendaciones a favor o en contra del cribado rutinario de la disminución de agudeza visual a los niños escolares asintomáticos (1996)
CTFPHE(2) 1994	Existe razonable evidencia para recomendar el cribado de la agudeza visual de los niños preescolares.
AAO(3) 2003 AOA(4) 2003 AAP(5) 2003	Examinar a neonatos buscando problemas oculares. • Preguntas dirigidas a padres. • Comprobar visión 0-3 años: (fijación y seguimiento uni y bilateral).	• Agudeza visual cada 1-2 años.
BFG(6) 1994	Cribado de agudeza visual, visión estereoscópica y alineación ocular a los 3 ó 4 años. • Examinar pupilas, reflejo rojo, inspección externa de ojos y párpados. • Explorar motilidad ocular	• Intentar fondo de ojo por oftalmoscopia directa.
AAFP(7) 1994	Cribado universal de anomalías oculares y visuales a los 3-4 años.	• Alerta clínica de problemas de visión hasta la adolescencia.
PAPPS(8) PREVINFAD 2003	• Examinar a neonatos buscando problemas oculares. • Vigilar alineación ocular en lactantes y niños hasta poder hacer cribado. • Cribado de agudeza visual, visión estereoscópica, inspección y alineamiento ocular a los 3 ó 4 años. • Edades del cribado recién nacido, 6, 12 meses y 4 años.	Agudeza visual cada 1-2 años hasta terminar el crecimiento

Glosario

Agudeza visual: se determina la capacidad del ojo para distinguir detalles y formas de un objeto. Se puede expresar mediante el sistema de Snellen 20/20, 20/50, 20/200, etc.

Astigmatismo: El astigmatismo es una alteración de la visión que produce desenfoque en la vista. Esta visión alterada está causada por una curvatura irregular de la córnea del ojo y por ello no se ven con claridad los objetos. Un ojo con astigmatismo pierde la capacidad de ver con claridad los objetos en detalle. El astigmatismo suele acompañar frecuentemente a la miopía o a la hipermetropía desde la niñez.

Campimetría: examen mediante el cual se evalúan las alteraciones del campo visual, por medio de este examen se pueden determinar algunas patologías como glaucoma, retinopatías, etc.

Campo visual: Área de espacio visible de un ojo en una determinada posición mirando fijamente. Existe campo visual central que es el objetivo o blanco frente a nosotros y el campo visual periférico que es la visión lateral.

Conjuntiva: Membrana transparente que conforma la cubierta externa y dura del ojo. Membrana que bordea el globo ocular expuesto y el interior del párpado.

Córnea: Superficie curva, frontal y transparente del ojo. Es dura, con cuatro capas de membranas que enfocan la luz.

Deficiencia visual para los colores: Significa que la habilidad de distinguir algunos colores y sombras está por debajo de lo normal. Esta ocurre cuando las células cónicas sensibles al color no captan o envían al cerebro las señales correctas de color. Cerca de 8 % de los hombres y 1 % de las mujeres tienen deficiencia del color.

Discromatopsia: la forma más común es la dificultad de percibir los colores rojo y verde.

Endotropía: Estrabismo convergente manifiesto.

Errores refractarios: El grado con que la luz llega al fondo del ojo. El grado al que las imágenes recibidas por los ojos no son enfocados en la retina. Ejemplo: Miopía, Hipermetropia y Astigmatismo.

Esclera: Parte blanca del globo ocular.

Estereopsis: determina la capacidad de percibir la profundidad de los objetos.

Estrabismo: se basa en la falta de coordinación entre los dos ojos, se pueden desviar hacia dentro, hacia arriba o hacia abajo., hacia afuera, hacia arriba o hacia abajo.

Exotropia: Es el estrabismo divergente manifiesto

Glaucoma: es una de las causas más comunes de pérdida de la visión irreversible. Se produce por un aumento de la presión intraocular la cual produce varios síntomas entre ellos la perdida de campo visual.

Hipermetropía: defecto refractivo que se caracteriza por una visión nítida de lejos pero con dificultad para ver de cerca.

Hipertensión ocular: Presión intraocular alta (mayor que 21 mmHg). 

Iris: La estructura pigmentada que da color a los ojos. (La parte coloreada de los ojos). El iris es parcialmente responsable de regular la cantidad de luz permitida para entrar en el ojo.

Lámpara de hendidura: Lámpara microscópica que permite examinar la estructura interna y externa del ojo.

Miopía: defecto refractivo en el cual el paciente presenta dificultad para ver de lejos y una buena visión de cerca.

Oftalmoscopia: Examen de las estructuras internas del ojo usando un sistema de iluminación y magnificación.

Optometrista: Especialista en Optometría. Los optometristas pueden examinar, diagnosticar y tratar problemas visuales y enfermedades oculares, y son entrenados especialmente para medir la visión para prescribir espejuelos o lentes de contacto. 

Optotipos: Figuras destinadas a la determinación del valor de la agudeza visual (AV).

Percepción de profundidad: Habilidad del sistema visual para percibir las posiciones relativas de los objetos en el campo visual. Habilidad de distinguir objetos en el campo visual.

Presión intraocular: Presión del líquido en el ojo creada por la producción y drenaje continúo de líquido acuoso en la cámara anterior; es conocida como presión intraocular.

Prueba color: se realiza para determinar la capacidad de los ojos de percibir y distinguir los colores

Refracción: Prueba para determinar si hay algún error de refracción y cuáles son los mejores lentes correctivos para recetar al paciente.

Retinoscopia: Es una técnica objetiva para la investigación, diagnóstico y valoración de los defectos de refracción oculares, caracterizados por la observación de los movimientos de la luz y la sombra en la pupila.

Tonometría: examen por medio del cual se determina la presión intraocular. Es importante para detectar temprano enfermedades como el glaucoma.

Tonómetro: Instrumento que se usa para medir la presión ocular.

Visión A color: Habilidad de percibir las diferencias de colores, incluyendo saturación y brillantes.

Visión binocular: Habilidad para usar los dos ojos a la vez. Uso simultáneo de los dos ojos. La visión binocular normal rinde una imagen estetoscópica y una percepción de paralaje-inducido profunda.